https://jp.reuters.com/article/ethiopia-airplane-idJPKCN1RG11S
ビジネス
2019年4月4日 / 11:46 / 5時間前更新
エチオピア航空機「操縦士は手順通りに対応」、政府が調査報告
Reuters Staff
［アディスアベバ ４日 ロイター］ - エチオピア政府は４日、エチオピア航空のボーイング７３７ＭＡＸ８が３月に起こした墜落事故の初の調査報告を発表し、操縦士は機首が繰り返し下げた際に適切な手順をとっていたと指摘した。
ダグマウィット・モゲス運輸相は記者会見で「操縦士は、ボーイングが指示したすべての手順を繰り返し行ったが、機体を制御することができなかった」と述べた。
同相は、ボーイング(BA.N)が７３７ＭＡＸ機の制御システムを再点検し、航空当局が問題が解消したと確認するまで、運航再開を認めるべきでないと述べた。
エチオピア航空の墜落事故の５カ月前の昨年１０月にインドネシアのライオン航空の同型機墜落事故に関する暫定報告書は、機体の失速を防止する「ＭＣＡＳ」という新型制御システムがセンサーからの誤ったデータに基づき機首を下げたことで操縦士が機体を制御できない状況に陥ったとしていた。 中華航空140便墜落事故（ちゅうかこうくう140びんついらくじこ）は、1994年（平成6年）4月26日に発生した航空事故である。
中正国際空港（現：台湾桃園国際空港）発名古屋空港（現：名古屋飛行場/通称：小牧空港）行きの中華航空140便（エアバスA300B4-622R）が名古屋空港への着陸進入中に墜落し、乗員乗客271人中264人が死亡した。
この事故は、中華航空（現チャイナエアライン）[注 1]が起こした事故としては最悪なものであり、日本の航空史上でも、日本航空123便墜落事故（死者520人）に次ぐ惨事となった。
エアバスA300で発生したものとしては、イラン航空655便撃墜事件（死者290人）、アメリカン航空587便墜落事故（死者265人）に次いで3番目に死者数が多い[2] 。
A300とA310の自動操縦装置に関する問題
A300やA310では自動操縦に関するトラブルが数件報告されていた[3]:183-186。
事故原因
航空事故調査委員会は、報告書で以下の要因が事故に起因したと認定した[3]:95-96。
副操縦士がゴー・レバーを作動させたこと
復航モードが解除されていない状態で自動操縦をエンゲージし進入を継続したこと
副操縦士が機長の指示により操縦桿を押し続けたこと
水平安定板と昇降舵が相反する動きをし、アウト・オブ・トリム状態になったこと
A300にアウト・オブ・トリム状態を知らせる警報装置がなかったこと
パイロットの、自動操縦のモード変更及びオーバーライド機能に関して理解が足りなかったこと
操縦の交代が遅れたこと
アルファ・フロアがアウト・オブ・トリム状態になっているにも関わらず、通常通り働き、急上昇したため、回復操作の時間的猶予を狭めたこと
パイロットが回復操作に適切さを欠いたこと
パイロット間のクルー・コーディネーションが適切でなかったこと
事故機に改修が行われなかったこと
改修を促す通告の優先度が低かったこと
操縦士「ボーイングが指示したすべての手順を繰り返し行ったが、機体を制御することができなかったんだ！」
エマージェシーで火病起こしてパイロット同士の殴り合いで対応できないのも困る。
>>5
ガルーダの事故は
記録や記憶から消されたの？ エチオピア人調べだからね
まだいろいろ逆転もあるかも
細心の注意を払って設計し検証している飛行機ですらこのざまなんだから
車に自動運転なんか付けたら大変なことになるぞ
FDAなんも言わんのな…
飛行テスト癖とか発見出来ないものなの？
さいとう たかをの『キティ・ホーカー』ってマンガにまるっきりおんなじ話しがあったな。
「コクピットの魔物」って話し。
1999年の発行になってる。
理論上耐久年数越えで先進国じゃ使用不可機体を安価とはいえ使い続けるリスクが具現化
それはともかくご冥福をお祈りいたします
>>5
ああ、時期からすると、さいとうたかおのマンガはこれが元ネタか。 >>19
ボーイング７３７ＭＡＸの初号機の納入は2017年5月だから初期不良の類 トヨタの不具合では公聴会まで開いて大騒ぎしたのに
数百人も亡くなっているボーイングではだんまりですわw
>>5
これ、分かりにくいな。
１．副操縦士が着陸復航レバーに誤って触れた。
２．それに気づかず、直陸を継続しようとしたが、操縦桿が自動操縦装置によりロックされていた。
３．パイロットが操縦桿の操作を続けたのは、パイロットが訓練を受けたシミュレータでは、操縦桿を操作すれば自動操縦が解除される新ソフトウエア仕様だった。
４．古い自動操縦ソフトウエアでは、着陸復航を解除するためには、一旦別のモードに移行してから、解除操作を行わなければならなかった。
５．自動操縦の解除方法を知らされていないパイロットは、自動操縦装置と戦い続けて、結果は墜落。 >>7
パイロットはこうすればよかったという話を出せば、メーデー民がパイロットを叩いてくれる ボーイングは同型機の実機でもって、いっているように
センサーが壊れたなら、その後の飛行や制御がどうなるのかを
実証して実験すべきじゃないのか？ もちろん乗客はのせずに
パイロットひとりで。
>>28
普通ならシアトルエバレット工場でとっくにやってるはず
AoAセンサデータを途中横取りして、故障して異常値を出すのをシミュレートするだけ、1-2日で出来ること
原因も改修すべき点も全て把握してるが、弁護士やFAAから止められてるんじゃないかな、あとは保険屋かな MCASに関係なくストールを判定したら
機首下げる機能もあるみたいだ
>If the AOA does not decrease after the triggered Stick Shaker but stays at a high angle,
> the system then creates a stronger control Yoke force through the Elevator Feel &
>Centering unit by applying a nose down stick force for the present Yoke position.
MCASによって動かされた尾翼が抵抗になって
速度が上がらなかったのだろう
>>5
ボーイングの事故はエアバスより酷いな。
エアバスの事故はパイロットの誤操作が引き金だったが、こっちはパイロットに何の責任もかいメカトラブルから始まってるじゃないか。 >>28,29
設計時にFMEAが十二分に出来てるならシミュレーションするまでもないと思うが、
そこで検証できてない未知の要因かなにかがあるんじゃないかな。
でなけりゃを政府機関が認証するってのが考えにくいし。 2 INITIAL FINDINGS
Shortly after liftoff, the value of the left angle of attack sensor deviated from the right one and reached 74.5 degrees while the right angle of attack sensor value was 15.3 degrees;
then after; the stick shaker activated and remained active until near the end of the flight.
After autopilot engagement, there were small amplitude roll oscillations accompanied by lateral acceleration, rudder oscillations and slight heading changes;
these oscillations also continued after the autopilot disengaged.
After the autopilot disengaged, the DFDR recorded an automatic aircraft nose down (AND) trim command four times without pilot’s input.
As a result, three motions of the stabilizer trim were recorded.
The FDR data also indicated that the crew utilized the electric manual trim to counter the automatic AND input.
The crew performed runaway stabilizer checklist and put the stab trim cutout switch to cutout position and confirmed that the manual trim operation was not working.
>>38 機械翻訳
2最初の所見
リフトオフ直後に、左の迎え角センサーの値が右からずれ、74.5度に達しましたが、右の迎え角センサーの値は15.3度でした。
後で;スティックシェーカーが作動し、飛行の終わり近くまで作動し続けた。
オートパイロットのエンゲージ後、横方向の加速度、方向舵の振動、およびわずかな方位の変化を伴う小振幅のロール振動がありました。
これらの振動はオートパイロットが解除された後も続きました。
自動操縦装置が解除された後、DFDRは操縦士の入力なしで機体の自動機首下げ（AND）トリムコマンドを4回記録しました。
その結果、スタビライザートリムの3つの動きが記録されました。
FDRデータはまた乗組員が自動AND入力に対抗するために電気手動トリムを利用したことを示した。
乗組員は暴走防止装置チェックリストを実行し、スタブトリムカットアウトスイッチをカットアウト位置にして、手動トリム操作が機能していないことを確認しました。 >>35
思うに離陸上昇でセンサーがひとつ鳥にぶち壊される、というまれな事例を想定したテストやってなかったんじゃないかな
フラップ格納して、山ほどアラームメッセージ出て、あれ？あれ？なんで機種下げてるの？となって >>41
まだ全部読めていないし、DFDRから挙動が目に浮かぶ能力もない。
また何かわかったら教えてくれ。 >>39
左右のリフト角の大きなズレは、それだけで墜落中か墜落寸前を意味しそう。
（というか、破壊されないと起きないのではないか？）
これには比較して何らかの対処が必要だったが、なぜか極端に大きな方だけを信じるという設計ミス。
（製造ミスや基盤の故障ではなさそうだ） >>44
オーバーヘッドパネルでDISPLAYS SOURCEの選択ができる。
普通はAUTOを選んどくけどそうすると左席とENGINEはDEU1から、右席はDEU2からの情報が表示される。
もしかするとここでALL ON2を選べばよかったのかな？
DEUとADIRUの関係はよくわからんのだけどDEU2にADIRU-Rのデータしか反映されないなら、それで救われる気がする。
左と右のAOA計の表示が違ってたらそんな対応もアリなのかな？
教えてエロイ人 >>34
センサーの故障を放置している航空会社の責任が第一だけどな
まあただセンサーの故障程度で墜落のトラップを仕込んだ
ボーイングも悪いけどよｗ ごめん、自己レスだけどマニュアルよく読んだらこんなこと書いてた
・各DEUは両方のADIRUからデータを受信する
・AOA計のデータはADIRUとSYMD（Stall Management Yaw Damper）から供給される。
1次ソースの障害時には自動的に選択が行われる。
だと。
だからDISPLAYS SOURCE切り替えても駄目だね。失礼。
NGの情報だけど、MAXも同じだよね多分。
なんか根本的に設計ミスやろう。
旧型設計を温存したままエンジン乗せかえでバランスを壊して失速しやすい機体にした時点でアウト。
軍用機でもあるまいに、それをソフトウェア一つで何とかしようなんて安全軽視にも程がある。
だからこんなことになった。根本的な問題はそこだ。
機体の設計からやり直しだな。737maxは全部回収するのが妥当。
>>35
政府機関（FAA)の認証担当者はボーイングの社員だった。
FAA最高幹部は「そうしないと何億ドルもかかる」と。
前の事故の解析もボーイングがやっている。
アメリカでは規制機関の上層部に記載される側の人間が政治任用され、人事も握る。
もし何か言うとばれるし、昔言ったことを相手に読むか教えられてひどい目に遭う。
「忖度しないと生きていけない」世界。
それが今の737事件の中心課題（事故原因より）
少し違う世界だが軽くふれる。
アメリカは最高裁でさえもトランプ政権の追認機関化しつつあるという懸念がある。
FDRが先駆者だから、トランプ・共和党から見れば「おまゆう」だけど。
若くして判事になったダグラスが36年間リベラル判決を出しまくったから、共和党や保守派が困った。
（最高裁判事一人で判決が出せることが多い） >>49
だから、前の事故の件もあるから世界中の規制機関がFAAを信用せず、飛行停止は長引くだろう。
人員を増やしまじめに集中して検討しても、1ヶ月はかかる。
そうでないと大変
プログラムを組んだことのある人は、他人の書いたプログラムをデバッグする大変さがわかるだろう。
ソースコードを見て、元がしっかりしていても、神経をすり減らす作業が続く。
この場合、そうではないし、ソースコードや設計書は出てこないかも。
欧州、カナダ、ロシア、中国、ブラジルには、ボーイングを負かしたいという動機もある。 明治維新の本質
イギリスが、長州と薩摩を挑発する。
↓
馬鹿な長州と薩摩、イギリスに喧嘩をふっかける。武士の誇りw
↓
馬鹿な長州と薩摩、イギリスに完膚なきまでにぶっつぶされる。
↓
イギリス「俺のいうこと聞けば生かしておいてやるぞ、猿ども」
↓
薩長「な、な、なんでもご命令に従いますご主人様！」 武士の誇りw
↓
イギリス「武器やるから幕府倒せ。で、その後は傀儡になれ」
↓
薩長「かしこまりました、ご主人様」
こんだけの話だろ馬鹿w
何が「世界のニッポン！」だ、死ね糞ジャップ
[
>>51
武器商人グラバーの世話で留学した政府高官が多数いる。 >>50
訂正の首相部だけでも複雑に入り組んだ(分岐の多い）数万行。
ほかの関連プログラムを含めると数百万行以上。
大部分はオブジェクトモジュール（かそれとのリンク）だから手を触れられない（間違っていてもわからない）
これはソフトだけの話。中身はハードとのやりとりがほとんどだから、余計わけわかめ。 ソフトウェアは関係ない
センサーが壊れてたらその対処は
パイロットのマニュアルに頼ることになってたから
操縦特性向上システムって言うのだったら
迎角が20度にもなってたら無視するべきだった
システムが有効に機能する上限を検討するだけで
よかったことかも知れない
何も起きてないのに異常なデータを元に瀕死の飛行機を救おうとした
というソフトウェアになってしまった
>>39
センサー壊れ、74度も上向いてると誤解して、MCASがエレベータートリムを勝手に4回も機種下げに振った
パイロットはMCASに対抗するために、何度も手動トリムスイッチをMCASとは反対の機首上げ操作した
クルーはとにかく昇降舵のチェックリストをこなし、その過程でピッチトリムを切ると、手動トリムスイッチも効かなくなることを確認した
要するに、
MCASは間違ったセンサーデータから、失速してないのに失速してると判断し、機首下げいっぱいにトリムを下げた
パイロットは手動トリムスイッチで上げようとしたが上がらない
(MCASとケンカしてる状態)
チェックリスト通りにトリム制御を切ると、今度は手動トリムスイッチも効かない
トリムは機首下げいっぱいのまま >>49
FAAの担当がボーイング社員とは
知らなかったけど、これには空いた口がふさがらない >>55
74度も上向いてりゃ、スタブ動かしてどうこうなるレベルじゃないし
パワーウエイトレシオが1を超えていて、垂直上昇できる戦闘機じゃあるまいに
AoA45度超えてるセンサーなど、無視して、スタブ元に戻して人間に操縦を委ねる設計にすべきだったな >>50
＞前の事故の件もあるから世界中の規制機関がFAAを信用せず、飛行停止は長引くだろう。
DC-10のときと同じ構図だな。
あのときもメーカーが設計の失敗に初期段階で気付きながら販売を優先し、ＦＡＡも忖度した
ことで二度目の大事故を引き起こして、結果的にメーカーの信用が大きく下がってしまった。 >>54
>>56が指摘しているように、
壊れたセンサーからの誤った情報を元にしてソフトが機体を操縦し
パイロットのマニュアル（致命的欠陥があるが）を無視した。
その上、ソフトは壊れていない正しいセンサーからの情報も持っていたのに、めちゃくちゃをやった。
これがこの問題の(技術的な）本質。 >>49
認証自体最悪じゃないか。アメリカ政府にも賠償行ってもおかしくないぞ。 >>56
トリムはあくまでもトリム
トリム切って手動で操縦しろやって話だな >>62
水平尾翼のトリムは、水平尾翼自体の取り付け角度を変える(スタビライザートリムとも呼ばれる)のが、主翼についてるエルロンや、垂直尾翼についてるラダーなどと違うところ
写真は777-200の水平尾翼で、上いっぱいまで向いてるところ(機首下げいっぱいになる)
ここまでいくと、操縦桿を精一杯引っ張っても機体を引き起こすのは難しい
コックピットのスロットルレバーの両脇に円盤があって、昔の機体では手で回すかなかったもの
最近のは操縦桿の指の所に、電動スイッチがあって、パイロットは手動操縦してる時は、高度や速度などで変わる適正な姿勢維持するために、かなり細かく操作してる スタビライザートリムの操作円盤
737MAX8
右側円盤手前にカットオフスイッチも見えてる
ずっとMCASがこの円盤を向こう側に(電動制御で物理的にも)回し続けて、機首下げいっぱいにしたと思われる
ソースはflickr
B737 MAX-8 by Dave Corry. Photo from flickr
>>63
それでもトリムはトリムでしかない
トリムが暴走しても通常の操作で機体を制御できないような事態にならないようにその作動範囲(能力)は制限されている >>65
つまりトリムが下げいっぱいになっていても、操縦桿を手前にひけば上昇すると？
そうだったら墜落してないな
いわゆる中性を取るためのトリムタブと、水平尾翼全体を動かすスタビライザートリムとを混同してるんだろ >>56
>>63
カットオフスイッチってElectricとAUTOPILOTがあるじゃん
MCASを無効にするのは両方切らなきゃ駄目なんだろうか？
パイロットが動かせなくなっちゃったのってElectricも切ったからだよね。
Electricを切らなきゃMCASは無効にならないっていうなら仕様がかなり怪しいと思うけど。
手動の補正機能だからAUTOPILOTじゃだめってことかもしれないけど、そもそもパイロットが
これを切らなきゃいけない時っていうのは自らの意図に反して勝手に姿勢を変えられたくない時だろうから
AUTOPILOT側をカットオフしたら無効にならなきゃいけないと思うんだが。 >>68
オートパイロットが失速させないようにMCASに優先権があったら、オートパイロット切ってもムダってことになるけど
エレキ切ると電動スタビライザートリムが効かなくなるから、オートパイロットもMCASも効かなくなるが、一度機首下げに振り切ったら電動では戻せなくなる
737はMAXになってもFBWフライバイワイヤじゃないから、上の写真の円盤を回せばワイヤー戻せると思うが、
どっかの3人目のパイロットがいて助かった航空会社のMAXは、しれっとMCASが機首下げしたのを後ろから見つけてすぐ指摘して、円盤を物理的に回して助かったらしい
緊急事態では、3人目の監視と補助するパイロットがいると、助かる可能性が飛躍的に上がるのは、パイロットなら皆同意すると思う メイン電源スイッチってこれはホイールをまわすモーターの電源だろう
力持ちが円盤回せれば助かるということはない
スタビライザートリムを動かすモーターが回るかどうか
著名な消費者運動家ラルフ・ネーダーが７３７のリコールを要求・・親族が事故で死亡
大昔の人(85歳）だが、一定の影響力がある
>>50
英国コメット機が墜落して改良型を作ったとき、米FAAはボーイング707の就航実現のため、新型コメット機の耐空性証明の交付をわざと遅らせた。
コメット機は競争力を失い、707（とDC-8)の時代が到来した。
今回は逆に欧州、ロシア、中国などは、737の耐空性証明を出さないことで、大きな利益が出る。
特に中国は、ボーイング購入で、トランプとの貿易取引材料にできる。
日本もボーイング機を大量に買う予定(約束済み）だが、交渉能力はない。 こんな装置をつけるのが悪い。
日本の国技である「乗客満載ジェット旅客機の背面飛行」をしようとしたら、墜落してしまうではないか。
世界的業績を無にするような危険な飛行機の採用に反対する。
羽生たちの4回転スピンに匹敵する。パイロットにはイチローに断られた国民栄誉賞を授与しよう。
>>69
>>70
もっともだけど、だったらなんでわざわざあそこに2個もスイッチ付けてんのよって思っちゃうんだよな
パイロットの操縦をアシストするならともかく間逆のコントロールするならパイロットとすればオートと変らんし
MAX以前からあるスイッチだからAUTOPILOT側さえ切ればOKって思う人も多いんでないか？
そういうことならMCASが追加された時点でMCASのカットオフスイッチもちゃんと追加してよと。 >>35
ソフトウェアにFMEAは無いよ
元々、ソフトウェアは、ハードウェアのように物理的な制限がある訳では無いので、
問題のケースパターンを想定する事は殆ど不可能
その上、アップデートや仕変によって環境が頻繁に変わる為、一つの環境でのケースパターンを作ったとしても、
１年後には環境がまるで変わって全く役に立たなくなってる
なのでFMEAは実質的に意味がない
東芝がやってみたらしいが、それで発見できた問題はたったの４件
効率が悪すぎて意味がない まぁ、とうとう７３７の限界が来た、という感じかなぁ
大型化、高出力化するエンジンと機体のバランスが悪くなりすぎた
LCCのメイン機体らしいが、時代が変わったと思う
一つの技術的な転換点に差し掛かってると思うね
>>50
思うにこの手の問題は、MCAS単体だけでは実現しないんだと思うなぁ
もっと複雑な要因が噛んでる
多分、社外製のエンジンドライバなどが影響してると思うね
経験的に
ここまで明らかに異常な動作は、外的な要因でしか起こらない
AOAセンサー異常だけで起きるとは思えない
それくらいは仕様の段階で取り除けるレベルの問題だからね
テスト不足
モジュールの結合テストの不足
それ以外では、あとはウィルスの混入しか考えられないね
例えばメンテナンス用の端末から感染したか、客室のUSBポートから感染したか、だが
ま、737MAXの内部の配線図が分かれば良いんだが、探しても出てこないんだよな >>46
>センサーの故障を放置している航空会社の責任が第一だけどな
>>39
>リフトオフ直後に、左の迎え角センサーの値が右からずれ、74.5度に達しましたが、右の迎え角センサーの値は15.3度でした。
故障したのは離陸直後、だからバードストライクと推定されてるわけだが、ボーイングが100％悪い、 エチオピア航空の墜落原因は、ＡＯＡと呼ばれる仰角センサーに鳥が衝突したことで
仰角センサーが誤動作した。実際は１５°だったのに７０°以上の仰角だと自動制御系
ＡＩに信号を送った。ＡＯＡは機首に２個付いているのであるが何故か仰角が
大きい方を採用して機体の制御に使用するというフェイルセーフ仕様だった。
ボーイング７３７ＭＡＸ８はフライバイワイヤーで運航しているので、尾翼のトリム
をフルに動かして機首下げをする方向に動かした。手動でトリム角度を変更する事は
出来なかった。実際は出来た模様だが、正規の手順を操縦士は知らないようだった。
最大機首下げ状態の尾翼角度（フライバイワイヤーで自動で変更される）では、
操縦士が操縦桿を幾ら引き上げても、航空機は上昇する事は出来ない。そして墜落した。
ボーイング７３７の問題点は、バードストライクが片側の仰角センサーに起っただけで
異常な機首下げだと判断するような設定に成っていたソフトウェア―と、それによって
駆動される尾翼のトリム角度が操縦士の操縦による他の操作では、解除できないって
事に主原因が有る。また、パイロットはボーイング７３７ＭＡＸ８の操縦性について
過度の自動操縦の介入を指摘している。ＦＡＡの認証官が正式の認証を得ていないとの
信じられない報告があったが、最初の事故や事故に成らないヒヤリハットの報告で
充分原因は解明され機体の改良が出来たと思われるのにＦＡＡが改善を指摘出来なかった
事も報告されている。まだ一次報告なんで他にもっと深刻な問題が有るかもしれない。
ＡＯＡセンサー異常の警告ランプがオプション扱いであること ＡＯＡセンサーが
一つの方がスタンダード仕様なんだそうだ。まあ、バードストライクで誤動作する
確率は半分になるが・・・・・・
【以上】
このオナニーシステムを設計した馬鹿と認可した馬鹿は、高度計や速度計からのデータを無視して
墜落するまで機首下げを続ける糞プログラムに数百人の命を預ける事に対して何の疑問も持たなかった
っていうんだから開いた口が塞がらない
んーなんかこれ
調べるほど、ハッキングくさくね？
だれかやったろ、これ
とうとう旅客機のアビオニクスシステムのハッキングに成功しただろ
コレ
で、あればだ、これから同じペースで落ち続ける
とワイは予言する
もしもハッキングであれば、だが
御巣鷹のパイロットも受難だったが
エチオピアのパイロットは、まあ名誉回復できたのは良かった
だが、墜落までの必死の操縦は可哀そうすぎる
>>73
あの美しい外観美のコメットが見たい
エンジン翼内内蔵で 本当に鳥が衝突したのかな?自然に壊れたんじゃないのか?それほど疑いたくなる
767が787に新造でポジション移行したみたいにこれも
797とかに移行すれば
